Auxílio-doença: Quem tem direito? (2024)
24 abril de 2024 | Auxílio do INSS | Gustavo Mendonça
É relevante ressaltar que, em virtude da reforma da previdência de 2019, o auxílio-doença passou a ser denominado como benefício por incapacidade temporária. Para receber esse benefício requer que o trabalhador atenda a algumas regras que variam conforme a situação, além de acompanhar as mudanças legislativas que ocorrem com frequência.
Sendo assim, é fundamental saber se você tem direito e o que fazer caso o INSS indeferir o seu pedido. Quer aprender mais detalhes sobre o auxílio-doença e quais os requisitos para que o benefício seja solicitado? Vamos falar mais sobre isso ao longo deste conteúdo, continue comigo e boa leitura!
O que é o auxílio-doença?
Quando tratamos do auxílio-doença, é crucial entender que não é a condição de saúde em si que confere o direito ao benefício, mas sim a incapacidade do trabalhador para realizar suas atividades habituais e continuar exercendo sua profissão. Ou seja, podemos ter uma mesma doença incapacitante para um trabalhador, que não é para o outro.
Isso pode acontecer em decorrência do estágio da doença ou pelo ambiente de trabalho e as atividades que cada um exerce. Portanto, é importante destacar que o auxílio-doença é um benefício previdenciário concedido pelo INSS aos trabalhadores que, por diversas razões, encontram-se impossibilitados de desempenhar suas atividades habituais por mais de 15 dias. O auxílio-doença é categorizado em duas espécies no INSS:
- Auxílio-doença acidentário (B-91) - Auxílio-doença previdenciário (B-31)
Qual é a diferença entre auxílio-doença e auxílio-doença acidentário?
Essa distinção é de suma importância, uma vez que cada espécie representa um benefício temporário com direitos específicos. Vamos explorar detalhadamente cada uma dessas categorias.
O que significa auxílio por incapacidade temporária B-31?
Este benefício é destinado ao segurado do INSS que, em decorrência de doença ou acidente não relacionado ao trabalho, encontra-se temporariamente incapacitado para exercer sua ocupação habitual por mais de 15 dias.
Diferentemente da espécie acidentária (B91), o auxílio-doença previdenciário não engloba direitos trabalhistas específicos, e é crucial assegurar que o benefício concedido esteja correto. No caso do B31, é necessário cumprir a carência mínima estabelecida em lei para fazer a solicitação, a menos que o segurado seja diagnosticado com uma doença grave, isentando-o dessa exigência.
O que significa auxílio por incapacidade temporária B-91?
O auxílio-doença acidentário é um benefício temporário concedido pelo INSS aos trabalhadores que precisam se ausentar por mais de 15 dias consecutivos devido a uma incapacidade em decorrência de acidente de trabalho. Ou seja, o segurado fica incapacidade para o trabalho por conta de um acidente no exercício de seu trabalho.
A Legislação também considera acidente do trabalho para fins previdenciários:
- Doença profissional;
- Doença do trabalho;
- Acidente sofrido no local de trabalho;
- Doença decorrente de contaminação acidental no exercício da atividade; e
-Acidente na realização ou prestação de um serviço fora do trabalho, em viagem a serviço ou no percurso entre a residência e o trabalho.
Ao contrário do auxílio-doença previdenciário (B31), o trabalhador afastado por auxílio-doença acidentário (B91) não está sujeito aos 12 meses de carência exigidos para ter direito ao benefício. Além disso, quem recebe o B91 tem garantidos direitos trabalhistas, incluindo:
- Estabilidade por 12 meses após o retorno ao trabalho, após a liberação pelo INSS
- Possibilidade de rescisão indireta do contrato de trabalho, quando comprovado o vínculo entre a incapacidade e o ambiente de trabalho, e a culpa do empregador
- Direito à indenização moral, se a culpa do empregador pelo ambiente inadequado for comprovada
- Direito à indenização material, se a culpa do empregador pelo ambiente inadequado for comprovada, incluindo despesas médicas
- Manutenção do pagamento do FGTS durante o afastamento
- Manutenção do convênio médico durante o afastamento, sujeito à análise do caso
- Manutenção dos benefícios de cesta básica, tickets alimentação e complementações salariais, sujeitos à análise do caso
- Pensão mensal, caso tenha perdido parte ou toda a capacidade, podendo ser vitalícia, entre outros direitos.
Quem tem direito ao auxílio-doença?
Agora que conhecemos os diferentes tipos de auxílio-doença, vamos explorar quem está apto a receber o benefício por incapacidade temporária do INSS. São elegíveis para o benefício por incapacidade temporária:
- Desempregados
- Contribuintes individuais
- Contribuintes facultativos
- Trabalhadores domésticos
- Trabalhadores rurais em economia familiar
- Trabalhadores CLT
- Autônomos
- Empresários
- Empregados rurais
Todos esses grupos têm o direito de receber o auxílio por incapacidade temporária. Para ter direito ao auxílio-doença, o contribuinte precisa cumprir 3 requisitos:
1- Possuir qualidade de segurado;
2 - Cumprir a carência mínima de 12 meses; e
3 - Estar com uma incapacidade temporária para o trabalho.
Em alguns casos, o requisito da carência pode ser dispensado. Para ficar mais claro, vou explicar cada um destes requisitos separadamente.
Qualidade de segurado
Todas as pessoas filiadas ao INSS e que fazem contribuições mensais ao INSS, tem qualidade de segurado. Esse é o primeiro requisito para o recebimento do auxílio-doença.
A sua qualidade de segurado será mantida enquanto você contribuir para o INSS. Então, se você tiver um problema de saúde que o impeça de trabalhar, é muito provável que tenha o direito de receber um auxílio-doença.
Mas caso por alguma razão você para de contribuir por um certo período, a sua qualidade de segurado pode ser perdida. Em todo caso, preste atenção, porque a lei garante a manutenção da qualidade de segurado por um tempo. conhecida como “período de graça”.
Carência
Acredito que você já tenha entendido como funciona o requisito da qualidade segurado. Agora eu vou explicar o que significa o requisito da carência. Carência é o número de meses exigidos de contribuição pagas em dia, antes do segurado ter direito ao auxílio-doença. Hoje a lei prevê que a carência exigida é de 12 meses de contribuição antes da incapacidade.
É como o período de carência de seguro veicular. Quando alguém bate o carro e precisa acionar o seguro, não existe a carência para a utilização deste seguro, que pode ser de 60 dias, 90 dias, 10 meses, ou outras? É a mesma coisa.
Assim, caso o empregado tenha ficado incapacitado para seu trabalho antes do cumprimento dos 12 meses de carência, não terá direito ao benefício. Neste caso, o empregado pode ser afastado das rotinas de trabalho por licença médica justificada, recebendo o salário do empregador por até 15 dias.
Após esse período, infelizmente, o trabalhador não terá direito ao benefício por incapacidade temporária por falta de cumprimento do requisito da carência. Nesse caso, o trabalhador poderá ter, em regra, duas opções: retornar ao posto de trabalho ou solicitar a suspensão do contrato de trabalho.
Atenção! Existem duas exceções que não exigem a carência mínima, vamos entender quais são elas:
1º - Doenças graves: A isenção, hipótese onde não exige qualquer tipo de tempo mínimo de contribuição, se dá no caso de doença relacionada ao trabalho, acidente de qualquer espécie ou para determinadas doenças, como:
1 - Tuberculose ativa; 2- Hanseníase; 3 - Alienação menta; 4 - Esclerose múltipla; 5 - Hepatopatia grave; 6 - Neoplasia Maligna; 7 - Cegueira; 8 - Paralisia irreversível e incapacitante; 9 - Cardiopatia grave; 10 - Doença de Parkinson; 11 - Espondiloartrose anquilosante; 12 - Nefropatia grave; 13. Estado avançado da doença de Peget (osteíte deformante); 14 - Síndrome de deficiência imunológica adquirida (aids); ou 15 - Contaminação por radiação.
2º - Período de graça: O período de graça é o lapso de tempo em que o trabalhador pode ficar sem contribuir para o INSS e manter a sua qualidade de segurado. É como se fosse uma “extensão” da proteção previdenciária.
Além disso, o período de graça pode variar de 3 a 36 meses após a cessação das contribuições a depender do tipo de segurado e do histórico previdenciário de cada contribuinte, então você deve estar atento aos prazos para não perder o seu direito!
Incapacidade temporária para o trabalho ou atividade habitual
Este é o requisito mais importante do auxílio-doença. Afinal, o objetivo deste benefício é justamente proteger os trabalhadores incapacitados temporariamente para o trabalho ou atividade habitual.
Na prática, considera-se incapacitada aquela pessoa impossibilitada de desempenhar as funções específicas da sua atividade por conta de uma doença, de um acidente ou de uma prescrição médica (por exemplo, uma gravidez de risco).
É necessário ficar incapacitado para o seu trabalho ou para sua atividade habitual por mais de 15 dias – para empregados CLT, empregados domésticos e trabalhadores avulsos.
Esses 15 dias não precisam ser consecutivos, podendo somar 15 dias de incapacidade no prazo de 60 dias. Nos casos de trabalhadores facultativos, MEIs, contribuintes individuais e outros, o auxílio doença é pago a partir do dia que começou a incapacidade.Vale lembrar que um médico perito irá avaliar a severidade da incapacidade laboral e irá determinar o benefício que será concedido ao segurado.Em regra, os segurados incapacitados de forma total para o exercício de qualquer atividade profissional, sem perspectiva de recuperação, têm o direito à concessão do benefício de aposentadoria por invalidez. Já quem possui perspectiva de recuperação tem o direito a concessão do benefício de auxílio doença.
Como receber o auxílio-doença do INSS?
Para solicitar o auxílio-doença, todos os segurados do INSS que estão impossibilitados de realizar suas atividades devem atender aos seguintes requisitos para receber o benefício:
- Estar incapacitado para o trabalho habitual por mais de 15 dias.
- Ter qualidade de segurado ou estar dentro do período de graça.
- Ter cumprido o período de carência ou ser isento.
É necessário estar incapacitado para receber o auxílio-doença?
Embora seja possível adoecer antes de completar os 12 meses de contribuição ao INSS, a incapacidade, como mencionado anteriormente, só pode ocorrer após o cumprimento do período de carência.
Se você estiver no processo de aquisição de carência e ainda não tiver alcançado os 12 meses necessários, ao ficar incapacitado devido a uma doença comum, é preciso recorrer aos direitos trabalhistas. Nessa situação, é possível se afastar do trabalho com uma licença médica justificada, recebendo o salário do empregador por até 15 dias.
Após esse período, o trabalhador ainda não terá direito ao benefício por incapacidade temporária, então terá, em geral, duas opções:
- Retornar ao posto de trabalho.
- Aguardar o cumprimento do prazo de carência para solicitar o benefício.
É crucial notar que existem exceções quanto ao período de carência! Quando a incapacidade é resultado de uma doença ocupacional, acidente de trabalho, o cumprimento da carência mínima é dispensado, e o trabalhador pode receber o auxílio-doença acidentário. O mesmo se aplica quando o trabalhador é diagnosticado com uma doença grave, conforme definido pela lei, dispensando assim a exigência de carência.
Qual é o valor do auxílio doença?
O cálculo do auxílio-doença é bastante peculiar, especialmente porque envolve duas etapas distintas, tornando-o um processo um tanto complexo. Preste atenção ao passo a passo:
Calcule o salário de benefício:
A primeira etapa consiste em calcular o seu salário de benefício. Este é determinado pela média aritmética simples de 100% dos salários de contribuição desde julho de 1994 até o mês anterior ao afastamento. Nessa média, é aplicado um coeficiente de 91%, resultando no valor do seu salário de benefício.
Verifique a média dos últimos 12 meses de contribuição:
Agora, com o conhecimento do valor do salário de benefício, é necessário calcular a média das suas últimas 12 contribuições. Este cálculo serve como um limitador para o auxílio-doença, ou seja, representa o valor máximo a ser recebido como benefício.
O benefício final será o menor valor obtido entre a primeira média (salário de benefício) e a segunda média (média dos últimos 12 meses de contribuição).
ATENÇÃO! É importante observar que a limitação da média aritmética simples dos 12 últimos salários de contribuição foi implementada apenas a partir de janeiro de 2015. Nos casos de prorrogação dos benefícios concedidos antes desse período, o INSS não aplicará o novo limitador, e o cálculo será realizado apenas com as instruções da primeira etapa.
Auxílio-doença para o segurado especial
Para o segurado especial, que engloba trabalhadores rurais, pescadores artesanais e indígenas, não há um cálculo específico para determinar o valor do benefício por incapacidade temporária. Nesse caso, o auxílio será fixado em um salário mínimo.
Auxílio-doença pode ser convertido em aposentadoria por invalidez?
Pode sim, mas aqui preciso te fazer um alerta: pode ser que a conversão do auxílio-doença em aposentadoria por invalidez diminua o valor do seu benefício! Isso porque, a reforma da previdência trouxe uma mudança no cálculo da aposentadoria por invalidez, chamada agora de aposentadoria por incapacidade permanente.
No caso dela ser decorrente de acidente de trabalho, trajeto ou doença ocupacional, o valor da aposentadoria é integral. Diferente do que ocorre quando a aposentadoria por invalidez é derivada do auxílio-doença previdenciário.
Recentemente, o judiciário vem entendendo pela não aplicação de um cálculo menos vantajoso para a aposentadoria por invalidez decorrente do B31, mas a minha dica é que você fique alerta para não precisar recorrer à justiça. Por isso, atente-se no momento da concessão do seu auxílio-doença e verifique se foi concedido corretamente, a modalidade acidentária – B91.
Antes de pedir a conversão do benefício, procure orientação de um escritório especializado em direito previdenciário. O mesmo vale para o caso do INSS converter o seu auxílio-doença automaticamente em aposentadoria por invalidez!
Quais são os documentos necessários para o pedido de auxílio-doença?
Antes de dar entrada no pedido, é essencial que você tenha toda a documentação médica referente ao seu problema de saúde. Essa é a parte mais importante para conseguir o benefício, então procure olhar com mais carinho para os documentos médicos que comprovam a sua incapacidade temporária.
Por isso, no dia agendado para a sua perícia no INSS, você deve ter em mãos todos os documentos que possam ajudar o médico a analisar a sua incapacidade como, por exemplo: seu atestado médico ou laudo médico que comprovem a doença e indiquem o afastamento do trabalho;
O atestado deve ter: a identificação do paciente, CID (Classificação Internacional de Doenças), data, assinatura, carimbo e CRM do médico;
- seus exames que também comprovam a sua incapacidade;
- o documento fornecido pelo empregador que informa o último dia de trabalho na empresa e outros;
Não se esqueça de levar os seus documentos pessoais também:
- seus documentos pessoais com foto;
- seu CPF;
O resultado dessa perícia fica disponível pelo site do INSS. Se a sua resposta não ficar disponível no site do INSS após 5 dias da realização da perícia, é preciso entrar em contato pelo 135.
Agora, se ainda assim você não conseguir a resposta sobre o seu requerimento, reclame na ouvidoria do INSS e procure um advogado de sua confiança! Caso precise dessa orientação, o nosso escritório está à disposição para ajudar.
Gustavo Mendonça
Advogado Previdenciário OAB/RJ 222147
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